Uma revisão de avaliações radiográficas
Este texto é uma tradução adaptada do artigo publicado pela Spine “The importance of Spino-Pelvic Balance in L5–S1 developmental spondylolisthesis. V.30; N.6S; Pg. S27-S34, 2005.
No plano sagital, o corpo em equilíbrio na posição ortostática pode ser visto como partes mutualmente se articulando. A cabeça é equilibrada no tronco pela coluna cervical, o tronco se articula com da pelve e esta, se articula com os membros inferiores para manter a postura estável com o mínimo de gasto energético. Se passarmos um fio de prumo saindo do centro de C7 (sétima vertebra cervical), este deve passar através de S1 para manter a estabilidade sagital.
A espondilolistese é definida como a translação de um corpo vertebral sobre a vertebra caudal adjacente em uma direção anterior, nos casos graves, anterior e caudal. A explicação etiológica para a espondilolistese desenvolvimental, leva em consideração o balanço sagital. O aumento estresse mecânico aplicado na junção lombossacra e a morfologia alterada da lombo-pélvica levariam a um equilíbrio secundário e anormal na junção espino-pélvica. E desta forma, contribuindo para a progressão da espondilolistese.
Recentemente, a morfologia pélvica foi vista como um importante segmento corporal que contribui para a manutenção do equilíbrio lombo-pélvico em condições normais e patológicas. Por conta disto, aumentaram as análises de avaliações radiológicas do equilíbrio lombo-pélvico nos casos de espondilolisteses.
Diferentes parâmetros tem sido usados para descrever a morfologia pélvica baseada em radiografias de Perfil em ortostatismo. Alguns desses parâmetros são específicos para cada individuo e não afetam a orientação da pelve.
Labelle et al. 2005, utilizaram alguns parâmetro para definir os ângulos que relacionam a lombar, o sacro e a pelve. O ângulo do sacro (SS), que corresponde a uma linha traçada sobre o platô sacral e outra traçada na horizontal. Segundo a literatura os valores de normalidade são entre 30º a 35º. Outro ângulo necessário para a analise é o angulo tilt pélvico (PT), é definido como o ângulo entre a linha vertical e a linha formada a partir da junção do centro do platô sacral e o eixo da cabeça femoral. Para encontrar o ângulo complementar entre o sacro e a cabeça do fêmur é necessário traçar uma linha na vertical a partir do ponto de encontro das duas linhas anteriores. A linha traçada entre a cabeça do fêmur e o centro da linha traçada sobre o platô sacral formará o ângulo que During et al. definiram como ângulo sacro-pélvico (PT), e subsequentemente, o traço vertical Duval-Beaupère et al. definiram como o ângulo de incidência pélvico (PI).
Segundo os autores, o PI é constante durante a infância, porém, aumenta significativamente durante a adolescência e na fase adulta torna-se constante. O valor desse ângulo não é afetado nas mudanças posturais, permanece o mesmo nas posturas sentado, em pé ou reclinado, com a premissa de que não ocorra movimento significativo na articulação sacrilíaca. Em contraste, o PT e o SS são posições de variáveis dependentes e são muito usadas para caracterizar a orientação espacial da pelve. Eles são analisados com respeito ao plano horizontal e vertical respectivamente, o SS e o PT descrevem a orientação da pelve no plano sagital. Eles são usados junto com o PI porque a partir deles, é possível demonstrar que o PI é a soma aritmética do SS + PT, as duas posições dependente de variáveis que determinam a orientação pélvica no plano sagital. Através da análise desses ângulos é possível determinar a orientação espacial da pelve na posição em pé.
Recentemente, Jackson et al. encontrou confiabilidade similar nas três técnicas de análises. O PI é um parâmetro anatômico pélvico considerado fundamental e, é constante e específico para cada individuo. Eles determinam a orientação pélvica tanto quanto o tamanho da lordose lombar.
Figura. A, a associação entre o Índice Pélvico (PI), Ângulo Sacral (SS), Desvio Pélvico (PT). PI, que descreve a forma da pelve, é ligada a orientação (SS e PT) da pelve no espaço desde que possa ser demonstrado que PI= SS+PT. Dependendo da forma e orientação da base sacropélvica, a junção lombosacral experimentará diferente combinação de forças normal e cisalhantes. B, a prova geométrica demonstra a associação matemática de PI, PT e SS, onde uma mudança em um parâmetro afeta as outras avaliações e o alinhamento todo da base sacropélvica.
Vaz et al. estudaram e registraram a associação e a amplitude dos ângulos PI, PT (Tilt pelvico), SS, lordose lombar (LL) e cifose torácica (KT) em 100 voluntários adultos jovens normais e mostraram que todos estes parâmetros estavam ligados e, em equilíbrio entre eles por atividade muscular, mantidos pelo eixo gravitacional global sobre a cabeça femoral. A forma pélvica foi melhor quantificada pelo ângulo PI, determinado pela posição do sacro. A coluna reage a adaptação através da LL, a quantidade de lordose aumenta com o aumento do ângulo sacral para equilibrar o tronco na posição ereta. Berthonnaud et al., em um estudo de revisão com 160 voluntários adultos normais, mostraram que a pelve e a coluna no plano sagital podem ser consideradas como uma cadeia linear que conecta a cabeça à pelve. O formato e a orientação de cada segmento influenciam no segmento adjacente, para manter a postura estável com o gasto mínimo de energia. As mudanças no formato ou orientação de um nível terá influência direta no segmento adjacente. O conhecimento destas relações normais é importante para a compreensão do equilíbrio sagital em condições normais e também patológicas (LABELLE et al. 2005).
A associação entre o ângulo PI e a espondilolistese tem sido registrado em algumas publicações. Estes autores tem notado que o aumento do PI e SS poderiam predispor a espondilolistese. Em um recente estudo do Grupo de Estudos de Deformidade da Coluna, encontraram esses ângulos significantemente maior e KT foi significativamente menor quando comparado com a população referência. O ângulo PI tem uma direta correlação com os ângulos de PT, SS e LL. A diferença entre as duas populações foi o aumento linear direto de acordo com a severidade da espondilolistese, sugerindo que a anatomia pélvica tem uma direta influência no desenvolvimento desta.
Figura 2. Ilustra dois casos de indivíduos adultos normais e um indivíduo com espondilolistese: o indivíduo normal à esquerda tem um ângulo de incidência pélvico dentro dos limites normais, enquanto o indivíduo normal do meio tem um valor de PI acima do normal. O indivíduo da direita tem uma espondilolistese desenvolvida. Podendo ser claramente visto que a coluna normal ajuste para a morfologia pélvica. O aumento de PI, aumentará SS e PT, e consequentemente, aumentará a lordose lombar e a cifose torácica como ajuste da coluna para manter a estabilidade postural. O equilíbrio coluna-pelve é claramente interrompido em uma espondilolistese de grau avançado. O alto PI não pode ser compensado pela lordose lombar quando o corpo de L5 desliza para a frente, como evidenciado pelo aumento do angulo de incidência em L5 e LSA. O corpo permite compensar pela retroversão pélvica (aumento de PT) e pela flexão dos quadris mas toda a coluna permanece descompensada e desviada para a frente (aumento da LL e diminuição da TK)
Quanto importante é a morfologia sacro-pélvica no desenvolvimento da espondilolistese? A resposta para esta questão certamente não é conhecida, mas baseado em nossas experiências e nos dados avaliados na literatura, sabe-se que a morfologia pélvica e sacral não é a causa das espondilolisteses, embora esta predispõe e contribui para o desenvolvimento das espondilolisteses. A forma da pelve é melhor quantificada pelo ângulo de incidência pélvico e determina a posição do sacro dentro da unidade pélvica. Em indivíduos normais, a coluna reage a esta posição por adaptar-se através da curvatura lombar, a quantidade de lordose aumentada, aumenta o ângulo sacral para equilibrar o tronco na posição ereta. Dependendo da forma e orientação da fundação sacro-pélvica, a junção lombo-sacral vivenciará uma diferente combinação das forças normais e cisalhantes que combinadas as mudanças displásicas em L5-S1, criará forças assimétricas acima do platô de crescimento sacral e subsequente, cupulando o sacro com deslizamento do corpo de L5. O equilíbrio lombo-pélvico é claramente interrompido num grau avançado de espondilolistese, o ângulo de incidência pélvica aumentado não pode ser compensado por uma lordose lombar aumentada. Quando o corpo de L5 desliza para frente, a altura da cúpula torna-se maior do que 10% do comprimento do platô sacral final. Na espondilolistese, o corpo tenta compensar aumentando a retroversão e flexão dos quadris, mas a coluna toda permanece descompensada e desviada para frente.
O balanço lombo-pélvico no plano sagital pode ser considerado como uma cadeia linear ligando a cabeça a pelve, onde a forma e orientação de cada segmento anatômico estão relacionados e influenciam no segmento adjacente. Os segmentos L5, LL e KT estão conectados e equilibrados por atividade muscular para manter o eixo de gravidade global sobre a cabeça femoral. A forma pélvica, é melhor quantificada pelo ângulo de incidência pélvico que é um forte determinante da lordose lombar e da forma da coluna vertebral.
A análise morfológica destes parâmetros comprova que as alterações biomecânicas que podemos encontrar decorrentes de progressão patológica e em diferentes graus de compromentimento, geram adaptações para manter o equilíbrio do eixo sagital. Apesar da alteração dos ângulos lombo-pélvico não causarem a espondilolistese, a análise desses ângulos confirmam as correlações biomecânicas já estabelecida por diversos autores.
Este texto é uma tradução adaptada do artigo publicado pela Spine “The importance of Spino-Pelvic Balance in L5–S1 developmental spondylolisthesis. V.30; N.6S; Pg. S27-S34, 2005.